DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

(Artt. 38 e 47 del DPR. 445 del 28 dicembre 2000)

Da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori di pubblici servizi

Il/la sottoscritto/a :

(cognome e nome)

Codice fiscale:

Ufficio di servizio:                                                                           qualifica :

(se estraneo alla PA, inserire estraneo)

E-mail :

nato/a a:                                                                                           prov:                          il :

(comune di nascita; se nato/a all’estero, specificare lo stato)

residente in :                                                                         prov:

(comune di residenza)

Via                                                                                                    n. civico :

(indirizzo)

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art.76 DPR. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

ai fini dell’adempimento previsto dal DPCM 23 marzo 2012 (“Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali”), art 3, comma 2 (ricognizione degli incarichi retribuiti, a carico della finanza pubblica, anche da parte di amministrazioni diverse da quella di appartenenza), di essere destinatario/a dei seguenti incarichi in atto nel 2015:

Descrizione incarico 1:

Organo conferente incarico 1:

Data inizio incarico 1:

Data fine incarico 1:

Compenso lordo annuo incarico 1:

Descrizione incarico 2:

Organo conferente incarico 2:

Data inizio incarico 2:

Data fine incarico 2:

Compenso lordo annuo incarico 2:

e così via …

Luogo e data :                                                                      Il / la Dichiarante :

Ai sensi dell’art. 38, del DPR 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.